Стандарты оказания медицинской помощи при геморрое

стандарты лечения! / Болезни сердца и системы кровообращения / Стандарт Геморрой (амбулаторно)

О стандартах медицинской помощи больным см. справку

В соответствии с п. 5.2.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), ст. 38 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. N 5487-1 (Ведомости съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание актов Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, 1993, N 52, ст. 5086; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 10, ст. 1143; 1999, N 51, ст. 6289; 2000, N 49, ст. 4740; 2003, N 2, ст. 167; N 9 ст. 805; N 27 (ч. 1), ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711) приказываю:

1. Утвердить стандарт медицинской помощи больным геморроем (приложение).

2. Рекомендовать руководителям медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным геморроем при оказании медицинской помощи.

ê приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ

от 18 февраля 2005 г. N 144

Стандарт медицинской помощи больным геморроем

1. Модель пациента

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: геморрой

Êîä ïî ÌÊÁ-10: I84

Осложнение: без осложнений

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

1.1. Диагностика

│ Код │ Наименование │ Частота │ Среднее │

│А01.19.001 │Сбор анамнеза и жалоб при патологии│ 1 │ 1 │

│ │сигмовидной и прямой кишки │ │ │

│А01.19.002 │Визуальное исследование при│ 1 │ 1 │

│ │патологии сигмовидной и прямой кишки│ │ │

│А01.19.003 │Пальпация при патологии сигмовидной│ 1 │ 1 │

│А11.05.001 │Взятие крови из пальца │ 1 │ 1 │

│А09.05.002 │Оценка гематокрита │ 05 │ 1 │

│А09.05.003 │Исследование уровня общего│ 1 │ 1 │

│ │гемоглобина в крови │ │ │

│А12.05.001 │Исследование оседания эритроцитов │ 1 │ 1 │

│А03.19.001 │Ректоскопия │ 1 │ 1 │

│А03.19.002 │Ректороманоскопия │ 1 │ 1 │

│А09.19.002 │Исследование кала на скрытую кровь │ 0,1 │ 1 │

1.2. Лечение из расчета 7 дней

│ Код │ Наименование │ Частота │ Среднее │

│А01.19.001 │Сбор анамнеза и жалоб при патологии│ 1 │ 2 │

│ │сигмовидной и прямой кишки │ │ │

│А01.19.002 │Визуальное исследование при│ 1 │ 2 │

│ │патологии сигмовидной и прямой кишки│ │ │

│А01.19.003 │Пальпация при патологии сигмовидной│ 1 │ 2 │

│А11.05.001 │Взятие крови из пальца │ 1 │ 1 │

│А09.05.002 │Оценка гематокрита │ 05 │ 1 │

│А09.05.003 │Исследование уровня общего│ 1 │ 1 │

│ │гемоглобина в крови │ │ │

│A12.05.001 │Исследование оседания эритроцитов │ 1 │ 1 │

│А03.19.001 │Ректоскопия │ 1 │ 1 │

│А03.19.002 │Ректороманоскопия │ 0,3 │ 1 │

│А03.18.001 │Толстокишечная эндоскопия │ 0,05 │ 1 │

│А09.19.002 │Исследование кала на скрытую кровь │ 0,7 │ 1 │

│A19.18.001 │Лечебная физкультура при│ 0,3 │ 1 │

│А25.19.001 │Назначение лекарственной терапии при│ 1 │ 2 │

│ │заболеваниях сигмовидной и прямой│ │ │

│А25.19.002 │Назначение диетической терапии при│ 1 │ 2 │

│ │заболеваниях сигмовидной и прямой│ │ │

│А25.19.003 │Назначение лечебно-оздоровительного│ 1 │ 2 │

│ │режима при заболеваниях сигмовидной│ │ │

│Фарма- │ АТХ │ Международное │Частота│ ОДД** │ ЭКД***

│котера-│ группа* │ непатентованное │ назна-│ │ │

│певти- │ │ наименование │ чения │ │ │

│Средства, влияющие на кроветворение,│ 0,03 │ │ │

│ │Средства, влияющие на систему│ 0,8 │ │ │

Стандарт медицинской помощи больным геморроем (при оказании специализированной помощи)

приказом Министерства здравоохранения и

от 01.01.01 г. № 000

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ГеморроЕМ

(ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ)

1. Модель пациента

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: геморрой

Фаза: любая

Осложнение: без осложнений

Условие оказания: стационарная помощь

Сбор анамнеза и жалоб при патологии сигмовидной и прямой кишки

Визуальное исследование при патологии сигмовидной и прямой кишки

Пальпация при патологии сигмовидной и прямой кишки

Взятие крови из пальца

Исследование уровня общего гемоглобина в крови

Исследование оседания эритроцитов

Исследование кала на скрытую кровь

1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 10 ДНЕЙ

Сбор анамнеза и жалоб при патологии сигмовидной и прямой кишки

Визуальное исследование при патологии сигмовидной и прямой кишки

Пальпация при патологии сигмовидной и прямой кишки

Измерение частоты дыхания

Измерение артериального давления на периферических артериях

Взятие крови из пальца

Исследование уровня общего гемоглобина в крови

Исследование оседания эритроцитов

Исследование уровня лейкоцитов в крови

Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)

Исследование кала на скрытую кровь

Определение антител к Treponema pallidum

Определение антигена НBsAg Hepatitis B virus

Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к Hepatitis C virus

Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к Human immunodeficiency virus HIV 1

Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к Human immunodeficiency virus HIV 2

Определение основных групп крови (А, В, О)

Осмотр (консультация) врача-анестезиолога

Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение)

Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения

Внутривенное введение лекарственных средств

Удаление геморроидальных узлов

Энуклиация тромбированных геморроидальных узлов

Прижигание слизистой прямой кишки

Разрез или иссечение приректальной ткани

Разрез или иссечение перианальной ткани

Лечебная физкультура при заболеваниях кишечника

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях сигмовидной и прямой кишки

Назначение диетической терапии при заболеваниях сигмовидной и прямой кишки

Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях сигмовидной и прямой кишки

Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры

Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства

Средства для профилактики и лечения инфекций

Ципрофлоксацин

Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания

Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия

Растворы электролитные моно - и поликомпонентные

Средства для наркоза

Суксаметония бромид, хлорид и йодид

Средства, влияющие на центральную нервную систему

Средства, влияющие на кроветворение, систему свертывания

Средства, влияющие на систему свёртывания крови

** - ориентировочная дневная доза

*** - эквивалентная курсовая доза

Проекты по теме:

Домашний очаг

Справочная информация

Образование и наука

Бизнес и финансы

Технологии

Инфраструктура

Copyright © 2009-2018 Pandia. Все права защищены
Мнение редакции может не совпадать с мнениями авторов.
Автоответчик: +7 495 7950139 228504

Клинические рекомендации. Колопроктология. Острый и хронический геморрой / под ред. Ю. А. Шелыгина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 30-52.

Клинические рекомендации. Колопроктология

Настоящее издание — клинические рекомендации поколопроктологии — посвящено клинической картине, диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний толстой кишки, анального канала и промежности. Книга подготовлена ведущими специалистами ООО «Ассоциация колопроктологов России», Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества хирургов и Ассоциации онкологов России. Рассмотрены алгоритмы действий врача при диагностике, лечении, профилактике заболеваний и реабилитации пациентов, которые позволяют врачу быстро принимать обоснованные клинические решения.

Клинические рекомендации предназначены для практикующих врачей (колопроктологов, гастроэнтерологов, хирургов, онкологов, терапевтов, врачей смежных специальностей), а также ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов.

Участники издания

  • Главный редактор Шелыгин Юрий Анатольевич — д-р мед. наук, проф., директор ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва)
  • Ответственный редактор Фролов Сергей Алексеевич — д-р мед. наук, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва)

Авторы

В разработке клинических рекомендаций приняли участие члены Ассоциации колопроктологов России, Российской гастроэнтерологической ассоциации, Ассоциации онкологов России, Российского общества хирургов.

Острый и хронический геморрой

Геморрой — одно из самых распространенных заболеваний человека и наиболее частая причина обращения к врачу-колопроктологу. Распространенность заболевания составляет 130–145 человек на 1000 взрослого населения, а его удельный вес в структуре заболеваний толстой кишки колеблется от 34 до 41% (УД 5, СР D [1]). Эта патология одинаково часто встречается у мужчин и у женщин.

Современный темп жизни сопровождается усилением гиподинамии. Вынужденное длительное сидение за компьютером, на работе и дома, за рулем автомобиля и т.п. сопровождается постоянным застоем кровообращения в органах малого таза, в основном в прямой кишке. Это, в свою очередь, приводит к росту заболеваемости геморроем, которым все чаще страдают люди молодого трудоспособного возраста (УД 5, СР D [1]).

Настоящие рекомендации по диагностике и лечению геморроидальной болезни являются руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение данных пациентов.

Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области. Настоящие рекомендации составлены на основании анализа литературы из базы данных PubMed, MEDLINE, Cochrane Collaboration, the Standards Practice Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeon, Oxford Center for Evidence-based Medicine — Levels of Evidence.

Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского центра доказательной медицины (табл. 2.1) [2, 3].

Таблица 2.1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании классификации Оксфордского центра доказательной медицины

Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с 1 )].

1 Торговое наименование Детралекс, компания-производитель Les Laboratoires Servier (Франция). Очищенная микронизированная флавоноидная фракция 500 мг, в том числе диосмин (90%) 450 мг, флавоноиды в пересчете на гесперидин (10%) 50 мг № 30, № 60.

Для купирования воспаления и обезболивания применяют топические препараты и нестероидные противовоспалительные средства с комбинированным действием.

Рекомендуемая доза при остром геморрое – 6 таблеток /сутки (по 3 таблетки утром и 3 таблетки вечером) в течение 4 дней, затем по 4 таблетки в сутки (по 2 таблетки утром и 2 таблетки вечером) в течение последующих 3 дней, далее по 2 таблетки в день до 2 месяцев для предотвращения рецидивов.

При геморроидальных кровотечениях возможно использование местных гемостатических препаратов в виде суппозиториев (натрия альгинат, фенилэфрин 1 , свечи, содержащие эпинефрин, а также системных гемостатических препаратов и комбинированных флеботонических препаратов [очищенная микронизированная флавоноидная фракция (детралекс)].

1 Торговое наименование Релиф (RELIEF) МНН Фенилэфрин, ФОРМА ВЫПУСКА: суппозитории ректальные, 5 мг. Мазь для ректального и наружного применения, 0,25%, 28,4 г. Компания-производитель Байер.

Малоинвазивные хирургические методы

Большинству пациентов с внутренним геморроем 1–3-й стадии при неэффективности или недостаточной эффективности консервативной терапии показано выполнение малоинвазивных хирургических методов лечения: склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии, дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией (УД 1a, СР В [5, 13, 21–36]).

Малоинвазивные хирургические методы лечения направлены на уменьшение кровотока в геморроидальных узлах, уменьшение объема узлов и фиксации их к стенке кишки. Метод лечения подбирается индивидуально для каждого пациента исходя из ведущих симптомов геморроя.

Склерозирование внутренних геморроидальных узлов

Показания: метод может применяться при 1–3-й стадии кровоточащего геморроя; наибольшая эффективность метода отмечается при кровоточащем геморрое 1–2-й стадии. Также возможно использование метода для остановки кровотечений у пациентов с любой стадией геморроя в случае осложнения заболевания развитием постгеморрагической анемии средней и тяжелой степени (УД 1b, СР В [27, 29–31, 37–39]).

Противопоказания для склерозирования внутренних узлов — острый геморрой, острый парапроктит, анальная трещина.

Методика. После визуализации внутренних геморроидальных узлов с помощью аноскопа производят инъекцию склерозирующего раствора в ткань внутренних геморроидальных узлов с помощью иглы, согнутой под углом 45°. Иглу вводят на глубину 1,0–1,5 см до ощущения «проваливания». В зависимости от размеров геморроидального узла объем вводимого препарата составляет от 0,5 до 3,0 мл.

Наиболее часто в качестве склерозирующих препаратов используют склерозанты из группы детергентов: натрия тетрадецилсульфат (фибровейн 0,5–3%), лауромакрогол 400 (этоксисклерол 1–3%).

Эффективность данного метода составляет 75–89%. Послеоперационный период характеризуется низкой интенсивностью или полным отсутствием болевого синдрома (УД 1b, СР В [27, 29, 30, 38, 39]).

Инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов

Показания. Методика показана при кровоточащем геморрое 1–2-й стадии (УД 1b, СР В [40, 41]).

Противопоказания. Воспалительные заболевания аноректальной области и промежности.

Методика. С помощью световода производят коагуляцияю ножки геморроидального узла под действием теплового потока, создаваемого инфракрасным сфокусированным лучом, направляемым к геморроидальному узлу. Перемещая световод на 45° вправо и влево, производят коагуляцию в 3–4 точках в области ножки узла, оставляя между ними промежутки свободной слизистой оболочки до 0,5 см. Продолжительность коагуляции в каждой точке зависит от размера узла и составляет от 1 до 3 с.

Эффективность метода — 60–70%. При поздних стадиях заболевания с пролапсом слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки инфракрасная фотокоагуляция малоэффективна (УД 1b, СР В [32]).

Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами

Показания. Метод наиболее эффективен при 2–3-й стадии геморроя с наличием отдельно расположенных внутренних геморроидальных узлов с четкими границами (УД 1b, СР В [5, 16–28]).

Противопоказанием для данной методики являются циркулярный геморрой, отсутствие четких границ между наружным и внутренним компонентом, анальная трещина, свищи прямой кишки.

Методика. Через аноскоп к внутреннему геморроидальному узлу подводят вакуумный лигатор, присоединенный к отсосу для создания отрицательного давления. Часть узла, расположенная проксимальнее зубчатой линии, всасывается в трубчатую полость лигатора. После достижения отрицательного давления 0,7–0,8 атм. с помощью спускового механизма на захваченную часть геморроидального узла сбрасываются два латексных кольца с последующим выравниванием давления и удалением лигатора из просвета кишки.

Лигирование латексными кольцами считается эффективным методом малоинвазивного лечения геморроя, имеет низкий процент рецидивов. Однако болевой синдром после лигирования более выражен, чем при склерозировании и инфракрасной коагуляции внутренних геморроидальных узлов (УД 1b, СР В [21, 22]). Кроме того, после данной методики имеется риск возникновения тромбоза наружных геморроидальных узлов, и в редких случаях могут встречаться воспалительные осложнения (УД 5, СР D [42]). При одноэтапном лигировании более 2 геморроидальных узлов увеличивается вероятность возникновения вагусных симптомов (брадикардия, гипотония, коллапс), выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также возрастает риск рецидива симптомов геморроя по сравнению с разделением процедуры на несколько этапов с интервалом 3–4 нед (УД 1b, СР В [23–25]).
Хорошие результаты лечения отмечаются в 65–85% случаев при наблюдении в отдаленном послеоперационном периоде (УД 1b, СР В [26–28]).

Дезартеризация геморроидальных узлов под коньролем ультразвуковой доплерометрии

Показания. Методика показана при геморрое 2–4-й стадии. Наиболее эффективен метод у больных с 2–3-й стадией заболевания (УД 1b, СР В [40, 41]).

Противопоказания. Воспалительные заболевания аноректальной области и промежности.

Методика. С помощью специального аноскопа с ультразвуковым допплеровским датчиком определяют расположение терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии по условному циферблату. Через окно аноскопа производят прошивание и перевязку выявленных ветвей верхней прямокишечной артерии в нижнеампулярном отделе прямой кишки, на уровне 2–4 см выше аноректальной линии. Как правило, во время операции выполняют перевязку от 3 до 6 артерий (УД 1а, СР В [33, 43]).

Эффективность методики составляет 81% у пациентов со 2–3-й стадией геморроя. После операции не требуется проведение антибактериальной терапии и использование наркотических анальгетиков. Низкая интенсивность послеоперационного болевого синдрома позволяет сократить сроки реабилитации пациентов (УД 1а, СР В [34, 35]).

Дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией

Показания. Методика показана при геморрое 2–4-й стадии. Наиболее эффективен метод у больных со 2–3-й стадией заболевания (УД 3а, СР В [33, 36]).

Противопоказания. Воспалительные заболевания аноректальной области и промежности.

Методика. Данное вмешательство производят с использованием специального оборудования для выполнения фиксации слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки. После прошивания и перевязки ветвей верхней прямокишечной артерии восьмиобразными швами под контролем допплерометрии в области наиболее выраженного пролапса слизистой оболочки прямой кишки накладывают непрерывный шов от зоны дезартеризации (3–4 см выше зубчатой линии) до уровня, расположенного на 0,5–1,0 см проксимальнее зубчатой линии. Путем завязывания концов нитей производят подтягивание прошитой слизистой оболочки в проксимальном направлении со сдавливанием проксимальной пролабирующей части внутреннего геморроидального узла.

Хорошие результаты отмечаются в 91,8% наблюдений (УД 3а, СР В [4, 44]). После применения данной методики пациенты могут быть выписаны из стационара под динамическое наблюдение в течение 24 ч.

Из возможных осложнений в послеоперационном периоде отмечены боли при дефекации (10%), задержка мочеиспускания (5%), тромбоз наружных геморроидальных узлов (2%). При рецидиве заболевания, сопровождающемся выпадением внутренних геморроидальных узлов, дезартеризация узлов с мукопексией может быть применена повторно.

В настоящее время дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией является наиболее эффективным и безопасным методом лечения больных со 2–3-й стадией геморроя (УД 1b, СР А [33, 36, 44]).

Геморроидэктомия показана пациентам при 3–4-й стадии заболевания с выраженными наружными геморроидальными узлами, при неэффективности или невозможности применения малоинвазивных хирургических методов (УД 1a, СР В [1, 4, 7, 16, 21, 45–59]).

Геморроидэктомия остается одним из самых эффективных методов лечения геморроя (УД 1а, СР А [21]). В то же время после операции необходим длительный период реабилитации, и отмечается достаточно высокая частота осложнений, практически не встречающихся после других методик. Наиболее часто используют открытую и закрытую геморроидэктомию, которая может выполняться с помощью хирургического скальпеля, диатермокоагуляции, лазера или ультразвуковых ножниц. Ни один из видов геморроидэктомии не имеет существенного преимущества над другими (УД 1a, СР В [45–49]).

Закрытая геморроидэктомия (с восстановлением слизистой оболочки анального канала)

Закрытая геморроидэктомия применяется при отсутствии четких границ между наружным и внутренним геморроидальными узлами (УД 1b, СР В [13, 60, 61]).

Из осложнений наиболее часто встречаются признаки анальной инконтиненции (8,5%), стриктуры анального канала (2%), кровотечения в послеоперационном периоде (2,7%), запор (4%).

Методика. На основание внутреннего геморроидального узла, выше зубчатой линии, накладывают зажим Бильрота. Отсекают геморроидальный узел до сосудистой ножки с последующим ее прошиванием и перевязыванием. Узел отсекают дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Рану ушивают с захватом краев и дна отдельными узловыми швами или непрерывным швом рассасывающейся нитью (викрил рапид 3-0, софил 3-0, кетгут 3-0). Наружный геморроидальный узел иссекают единым блоком с внутренним узлом или отдельно. Рану также ушивают отдельными швами рассасывающейся нитью.

Открытая геморроидэктомия применяется у пациентов с 3–4-й стадией заболевания как отдельный метод, а также в случаях сочетания геморроя с наличием воспалительных заболеваний анального канала (анальная трещина, свищ прямой кишки) (УД 1b, СР В [13, 49, 60–61]).

Из осложнений наиболее часто встречаются анальная инконтиненция (8%), острая задержка мочеиспускания (1%), кровотечения в раннем послеоперационном периоде (2%).

Методика. Внутренний геморроидальный узел отсекают до сосудистой ножки с последующим ее прошиванием и перевязыванием. Узел отсекают дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Достигается тщательный гемостаз. Рану не ушивают. Наружный геморроидальный узел иссекают единым блоком с внутренним узлом или отдельно.

Подслизистая геморроидэктомия

Методика позволяет без деформации и натяжения полностью восстановить слизистую оболочку анального канала и прямой кишки с подслизистым расположением культи узла (УД 5, СР D [1, 4, 62]).

В связи с повышенной кровоточивостью тканей при подслизистом выделении кавернозной ткани операция сопровождается техническими сложностями (УД 5, СР D [1]).

Наиболее частыми осложнениями данного варианта геморроидэктомии являются рефлекторная задержка мочеиспускания (6%), кровотечение из ран анального канала в раннем послеоперационном периоде (1,5%) (УД 5, СР Д [1, 4]).

Методика. В подслизистый слой, в области внутреннего геморроидального узла, вводят 2–3 мл 0,25% раствора прокаина, создавая гидравлическую подушку. Двумя дугообразными разрезами рассекают слизистую оболочку над узлом с последующим выделением его из окружающих тканей до сосудистой ножки. Затем ножку прошивают и узел отсекают. Слизистую оболочку анального канала восстанавливают отдельными узловыми швами (викрил рапид 3-0, софил 3-0, кетгут 3-0), погрузив культю геморроидального узла в подслизистый слой (УД 5, СР D [18]).

Степлерная геморроидопексия (операция Лонго)

Показанием к применению метода являются геморрой 3–4-й стадии, а также сочетание геморроя с выпадением слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Цель операции — фиксация и лифтинг внутреннего геморроидального сплетения путем циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки сшивающим аппаратом с формированием механического шва, что в дальнейшем препятствует выпадению внутренних геморроидальных узлов (УД 1а, СР А [7, 20, 51– 58, 63–68]). Внутреннее и наружное сплетения в результате степлерной геморроидопексии не удаляются.

В числе осложнений после данной операции в литературе описаны случаи развития ректовагинального свища, свища прямой кишки, стриктуры прямой кишки, кровотечения, флегмоны забрюшинной клетчатки, перфорации прямой кишки (УД 1а, СР А [7, 20, 63-68]).

При степлерной геморроидопексии отмечаются снижение послеоперационного болевого синдрома и более короткий срок реабилитации пациента по сравнению с традиционной геморроидэктомией.

Однако процент послеоперационных осложнений как при степлерной геморроидопексии, так и при традиционной геморроидэктомии (открытая и закрытая) примерно одинаков (УД 1а, СР А [7, 51-57, 69]).

При сравнении результатов степлерной геморроидопексии и лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами отмечено, что болевой синдром в послеоперационном периоде выражен сильнее после геморроидопексии (УД 5, СР Д [70]).

Методика. Данное вмешательство производят с использованием специального комплекта.

Операцию начинают с введения в анальный канал прозрачного аноскопа, с помощью которого возможен контроль расположения зубчатой линии. Зубчатая линия служит ориентиром при выборе высоты формирования кисетного шва. Через аноскоп, на расстоянии 4–5 см от зубчатой линии, накладывают кисетный шов. Шов начинают с проекции 3 ч и накладывают с захватом слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки. Вращая аноскоп, производят наложение непрерывного кисетного шва по всей окружности нижнеампулярного отдела прямой кишки с расстоянием между стежками от 0,5 до 1,0 см. После извлечения аноскопа вводят головку циркулярного степлера выше наложенного кисетного шва с последующим затягиванием кисета на стержне аппарата. При этом слизистая оболочка должна плотно сомкнуться вокруг штока аппарата.

Концы нитей протягивают через латеральные отверстия, расположенные в основании циркулярного аппарата, и фиксируют снаружи. Головку сближают с основанием аппарата и производят резекцию циркулярного участка слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием двухрядного скобочного шва.

Геморроидэктомия аппаратами LigaSure, UltraCision (уровень доказательности 1а, степень рекомендации А [4, 47, 59, 71-73])

Применение этих методик при геморрое 3–4-й стадии позволяет значительно уменьшить интенсивность и продолжительность болевого синдрома, сократить сроки реабилитации пациентов, существенно уменьшить частоту дизурических расстройств (УД 1а, СР А [71, 72]). Хороших результатов удается добиться у 96,4% оперированных пациентов.

  • После геморроидэктомии аппаратом LigaSure отмечается значительное снижение болевого синдрома, особенно в первые сутки после операции, уменьшение объема интраоперационной кровопотери. Длительность операции сокращается до 9–15 мин. После данного метода геморроидэктомии отмечается сокращение сроков реабилитации пациентов.
  • В случае преждевременного расхождения краев ран (на 3–6-й день после операции) после геморроидэктомии аппаратом LigaSure отмечается более длительное заживление раневых поверхностей.
  • По сравнению с другими методами хирургического лечения геморроидэктомия аппаратом LigaSure не имеет существенных преимуществ при оценке частоты осложнений (кровотечение в раннем послеоперационном периоде, анальная инконтиненция, стриктура анального канала) (УД 1a, СР A [59, 73]).

Методика геморроидэктомии аппаратом LigaSure. Внутренний геморроидальный узел захватывают зажимом Люэра с последующим прошиванием сосудистой ножки. На основание узла по направлению снаружи внутрь накладывают бранши коагуляционного зажима LigaSure с дальнейшей коагуляцией. По наружному краю коагуляционного слоя узел отсекают ножницами до сосудистой ножки. Коагуляцию сосудистой ножки аппаратом выполняют дважды с перемещением бранш прибора без оставления промежутка между коагулированными участками. Затем по наружному краю коагуляционного слоя ножницами производят пересечение сосудистой ножки, узел удаляется.

Методика геморроидэктомии аппаратом UltraCision. Производят рассечение тканей в области основания наружного геморроидального узла ультразвуковыми ножницами в режиме резания. Затем поэтапно удаляют наружный и внутренний компонент единым блоком до полного пересечения. Обработку сосудистой ножки производят в режиме коагуляции (УД 1а, СР А [34]).

Лечение острого геморроя

Лечение острого тромбоза наружных геморроидальных узлов включает как динамическое наблюдение c проведением комплексной консервативной терапии (см. раздел «Консервативное лечение»), так и хирургическую коррекцию (УД 4, СР В [1, 4, 70]).

Показанием к хирургическому лечению служит острый тромбоз геморроидального узла (ов) в случае, если сроки с момента начала заболевания составляют 48–72 ч. Во время операции производят либо удаление тромботических масс из геморроидального узла (тромбэктомия), либо иссечение тромбированного геморроидального узла. Операция может быть выполнена как в амбулаторных условиях, так и в стационаре.

  • Выполнение тромбэктомии или иссечения тромбированного узла(ов) в течение 48–72 ч от начала заболевания приводит к сокращению сроков реабилитации пациентов (УД 4, СР В [70]).
  • Хирургическое лечение в условиях стационара показано при больших размерах тромбированного геморроидального узла, распространении воспалительного процесса на дистальную часть анального канала и ткани перианальной области.
  • При тромбозе геморроидальных узлов, в случае, когда сроки от начала заболевания превышают 72 ч, показана консервативная терапия, направленная на купирование болевого синдрома и воспалительного процесса с последующим плановым хирургическим лечением.

Чего нельзя делать (УД 5, СР D [4])

  • Не следует выполнять хирургическое лечение геморроя без обследования толстой кишки.
  • Не следует применять малоинвазивные методы лечения при циркулярном геморрое и сливном характере наружных и внутренних узлов.
  • Не следует выполнять малоинвазивные методы хирургического лечения при наличии гнойно-воспалительного процесса в параректальных тканях.
  • Не следует выполнять радикальные операции у больных со 2–3-й степенью анемии.

Дальнейшее ведение

  • В послеоперационном периоде до момента заживления ран пациентам требуется производить регулярную санацию анальной области с использованием сидячих ванночек со слабым раствором перманганата калия или ромашки, а также выполнять ежедневные перевязки с использованием мазевых основ, обладающих противовоспалительным и ранозаживляющим действием (УД 5, СР D [4, 9]).
  • Необходим еженедельный врачебный контроль за течением раневого процесса до полного заживления ран (УД 5, СР D [4, 9]).
  • На период заживления ран требуются соблюдение диеты, богатой растительной клетчаткой, прием пищевых волокон для смягчения стула (УД 5, СР D [4, 9, 18]).

Профилактика

Основополагающим в профилактике развития геморроя являются нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта, устранение запора, соблюдение гигиенического режима. При появлении симптомов, характерных для геморроя, необходима консультация колопроктолога. Своевременная диагностика и лечение заболевания на ранних стадиях могут значительно улучшить прогноз и уменьшить вероятность развития осложнений (УД 5, СР Д [4, 9, 13]).

Прогноз

Дифференцированный подход к выбору метода лечения геморроя в зависимости от стадии заболевания, применение малоинвазивных способов лечения позволяют достичь хороших результатов у 98–100% пациентов.

Критерии оценки качества помощи в стационаре представлены в таблице 2.6 Для оценки качества медицинской помощи используют временные, процессуальные и профилактирующие критерии. Временные характеризуют своевременность оказания определенных этапов медицинской помощи. Выполнение пациенту ряда медицинских манипуляций, инструментальных и лабораторных исследований, необходимых для качественного оказания медицинской помощи, оценивают в процессуальных критериях. Для анализа мероприятий, направленных на предотвращение развития осложнений, используют профилактирующие критерии.

Источники: http://studfiles.net/preview/5136445/, http://pandia.ru/text/78/032/38227.php, http://www.gastroscan.ru/literature/authors/9497

Стандарты оказания медицинской помощи при геморрое: 17 комментариев

  1. megan92 () 2 недели назад
    Помогите!!1 Как избавиться от геморроя максимально быстро? С помощью мазей, свечей там или может какие народные средства есть хорошие???
  2. Дарья () 13 дней назад
    Ну не знаю, как по мне большинство свечей и мазей - полная фигня, пустатая трата денег. Знали бы вы, сколько я уже перепробовала всего.. Нормально помогло только это средство (кстати, по акции 1 упаковка бесплатно). Сразу после применения почувствовала облегчение, а буквально через несколько дней и совсем все прошло. Такое облегчение, наконец-то чувсвую себя комфортно. А узнала про него вообще случайно, из этой статьи..

    P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.
  3. megan92 () 13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на препарат!
    P.S. Я тоже из города ))
  4. Дарья () 13 дней назад
    megan92, так там же в статье указана) Продублирую на всякий случай - официальный сайт GEMOROLE.
  5. Соня 12 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  6. юлек26 (Тверь) 12 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала получили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  7. Ответ Редакции 11 дней назад
    Соня, здравствуйте. Средство от геморроя GEMOROLE действительно не реализуется через аптечную сеть и розничные магазины во избежание завышенной цены. На сегодняшний день оригинальный препарат можно заказать только на специальном сайте. Будьте здоровы!
  8. Соня 11 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  9. александра 10 дней назад
    чтобы крем помог? да ладно вам, люди, не дошла еще до этого промышленность
  10. Елена (Сыктывкар) 10 дней назад
    мало кто знает, но геморрой может быть очень опасен, вплоть до тромбоза и рака прямой кишки, поэтому лечить надо обязательно. то, что вы 10 лет с ним ходили и ни во что он не вылился - это вам просто повезло, но вообще лучше так не рисковать
  11. Павел Солонченко 10 дней назад
    +1, это бомба замедленного действия, запускать нельзя
  12. Валерия (Ульяновск) 8 дней назад
    Нужна помощь, у меня геморой уже несколько недель!!! Что делать?
  13. Дмитрий (врач Проктолог) 8 дней назад
    Валерия, лучший вариант - обратиться к врачу! Но если стесняетесь или нет времени на поход в поликлинику, подойдет и GEMOROLE, который уже советовали выше. В последнее время многим его назначаю, результаты очень хорошие! Выздоравливайте.
  14. Валерия (Ульяновск) 8 дней назад
    Спасибо огромное за ответ, заказала!
  15. Валерий 5 дней назад
    Громадное вам спасибо! Все никак не мог собраться с силами, чтобы пойти к проктологу. А потом наткнулся на упоминание этого препарата и заказал. Стоит копейки, а отдача от него колоссальная! Еще раз спасибо!
  16. Наташа () 5 дней назад
    А я к проктологу как-то сходила в районную клинику. Но так и не дождалась очереди. Сунулась в коммерческую клинику, но мне там за лечение насчитали 18 000 рублей, да ещё просто за прием содрали 2 000. Подруга рассказала про GEMOROLE. Я было не поверила, но она убедила так сказать личным примером (у нее муж лечил геморрой им). Так что я заказала и не пожалела, геморроя и след простыл.
  17. mashenka (Новосибирск) 5 дней назад
    как же замучал уже этот геморой, всем спасибо за советы

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *